Inschrijfformulier

(Scroll down for the English version)

Inschrijving:

Als u zich wilt inschrijven kunt u onderstaand inschrijfformulier invullen. Wij proberen dan zo spoedig mogelijk contact met u op te nemen voor een kennismakingsgesprek en de inschrijving. Wij kunnen u alleen inschrijven na een kennismakingsgesprek!

Als u bij het * een gegeven niet direct weet, vult u een 1 als cijfer of een a in als letter in.

U kunt ook bellen met de praktijk 020-6642197 met uw inschrijfverzoek.

Wilt u er ook aan denken om bij uw vorige huisarts de medische gegevens op te vragen!

Registration:

Please fill out the registration form on this page if you would like to register with our practice. We will try to contact you as soon as possible for an intake and to complete the registration process. We can only register you, after the intake!

Fill in a ‘1’ (number) or an ‘a’ (letter) if you don’t know how to answer a question with the * symbol.

You can also contact the practice directly by calling 020-6642197 with your registration request.

Please remember to request your medical details from your previous GP.