Reizigersvaccinatie-formulier – Huisartsenpraktijk RTN Oud – AMSTERDAM

Huisartsenpraktijk RTN Oud

English version

Na een grondige verbouwing is ons monumentale pand als moderne huisartsenpraktijk ingericht. De praktijk is geaccrediteerd door het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) waardoor wij voldoen aan strenge moderne kwaliteitseisen.

De praktijk is een moderne huisartsenpraktijk in de Rivierenbuurt waarbij professionele, duurzame en persoonlijke huisartsenzorg voorop staat. In de praktijk is er aandacht en tijd voor de patiënt. Up-to-date huisartsenzorg in de praktijk is gewaarborgd. Klik hier voor het inschrijfformulier.

Huisarts RTN Oud is in de Rivierenbuurt in Amsterdam een NPA gecertificeerd huisarts, tevens opleider, verbonden aan de Universiteit van Amsterdam. In de praktijk wordt elk jaar een arts in het laatste, derde jaar van zijn/haar huisartsspecialisatie opgeleid. De praktijk voldoet aan de strengste eisen van kwaliteit en zorg. Omdat er in feite twee artsen zorg dragen waar normaal gesproken één arts voor zorg draagt, is er in onze praktijk relatief veel tijd voor de patiënt.

De praktijk is door het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) en de NPA geaccrediteerd, wat inhoudt dat de praktijk aan strenge kwaliteitseisen voldoet die jaarlijks worden getoetst.

Link voor de gezondheidsverklaring voor corona vaccinatie

Reizigersvaccinatie-formulier

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in 1234AB

Stap 3 van 6
Reisgegevens

Vertrekdatum

Stap 4 van 6
Vaccinatiegegevens

Bent u eerder gevaccineerd?
Heeft u problemen gehad na vaccinaties?
Heeft u een (geel) vaccinatieboekje? (Zo ja, graag meenemen.)
Heeft u eerder malariapillen gehad?
Bijwerkingen gehad van de malariapillen?

Stap 5 van 6
Medischegegevens

Lijdt u aan een ernstige ziekte?
Bent u onder controle van een specialist?
Heeft u één of meer van onderstaande aandoeningen (gehad):
Depressie of psychische problemen?
Diabetes mellitus (suikerziekte)?
Epilepsie?
Hartziekten?
Hepatitis (geelzucht)?
HIV / Aids?
Longziekten?
Maag-darmklachten of -operaties?
Nierziekten?
Psoriasis?
Stollingsstoornissen?
Is uw milt verwijderd?
Gebruikt u regelmatig medicijnen?
Gebruikt u de pil?
Bent u zwanger of is er een zwangerschapswens?
Geeft u borstvoeding?
Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen?
Bent u allergisch voor andere stoffen?

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
//
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Postcode
Plaats
Telefoonnummer
Mobiel telefoonnummer
E-mailadres

Reisgegevens

Vertrekdatum
//
Bestemming 1
Verblijfsduur 1
Bestemming 2
Verblijfsduur 2
Route/tussenstops/overige landen:
Reden reis (vakantie/zakelijk/overig)
Verblijfsomstandigheden (primitief/luxe)
Soort reis

Vaccinatiegegevens

Bent u eerder gevaccineerd?
Zo ja, welke vaccinaties heeft u gehad?
Heeft u problemen gehad na vaccinaties?
Opmerkingen
Heeft u een (geel) vaccinatieboekje?
Heeft u eerder malariapillen gehad?
Zo ja, welke malariapillen?
Bijwerkingen gehad van de malariapillen?

Medischegegevens

Lijdt u aan een ernstige ziekte?
Bent u onder controle van een specialist?
Depressie of psychische problemen?
Diabetes mellitus (suikerziekte)?
Epilepsie?
Hartziekten?
Hepatitis (geelzucht)?
HIV / Aids?
Longziekten?
Maag-darmklachten of -operaties?
Nierziekten?
Psoriasis?
Stollingsstoornissen?
Is uw milt verwijderd?
Gebruikt u regelmatig medicijnen?
Zo ja, welke?
Gebruikt u de pil?
Bent u zwanger of is er een zwangerschapswens?
Geeft u borstvoeding?
Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen?
Zo ja, welke?
Bent u allergisch voor andere stoffen?
Zo ja, welke?

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Formulier verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord